Đánh giá chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án điều trị nội trú của điều dưỡng tại Bệnh viện Bỏng Quốc gia năm 2020

Tóm tắt

Mục tiêu: Mô tả chất lượng và một số yếu tố liên quan đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú của điều dưỡng tại Bệnh viện Bỏng Quốc gia.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang, mô tả có phân tích hồ sơ ghi chép của điều dưỡng trong 393 bệnh án nội trú tại Bệnh viện Bỏng Quốc gia từ tháng 4/2020 đến tháng 9/2020.
Kết quả: Ghi chép phần làm bệnh án đạt 79,9%, ghi chưa tốt tập trung vào ghi chép phần đối tượng bệnh nhân (3,8%) và thẻ bảo hiểm y tế - BHYT (3,1%). Ghi chép chẩn đoán vào khoa điều trị đạt 87%.
Ghi các mục của phiếu theo dõi chức năng sống cơ bản đầy đủ đúng quy định (từ 90,5% đến 96,7%), phần điều dưỡng có ký tên và ghi tên chỉ đạt 84,1%. Phiếu chăm sóc được ghi tốt, đầy đủ (đạt 98,5% đến 97,9%). 77,1% số phiếu công khai dịch vụ khám, chữa bệnh nội trú ghi đạt. 76,6% các phiếu chuẩn bị trước phẫu thuật ghi đạt. 77,7% bảng theo dõi hồi tỉnh ghi đạt. Khoa Điều trị Bỏng Trẻ em ghi chép phiếu chăm sóc tốt nhất (p < 0,05), các phiếu còn lại là Trung tâm Liền vết thương, ghi tốt nhất. Điều dưỡng dưới 5 năm công tác ghi tốt nhất phiếu chăm sóc với 75% đạt.
Kết luận: Cơ bản thủ tục hành chính hồ sơ bệnh án, các phiếu điều dưỡng ghi chép đầy đủ, đúng quy định. Ghi chép chưa đầy đủ thẻ BHYT, họ tên địa chỉ người nhà bệnh nhân (BN), đối tượng người bệnh, tên nhân viên y tế (NVYT) thực hiện, người nhà bệnh nhân ký, ghi nội dung giáo dục sức khỏe khi người bệnh ra viện. Ghi chép tốt chủ yếu ở một số khoa Trung tâm Liền vết thương (TT LVT), Khoa Điều trị Bỏng Trẻ em, Khoa Điều trị Bỏng Người lớn. Chất lượng ghi hồ sơ bệnh án chưa tương xứng với số năm kinh nghiệm của điều dưỡng.